主催：NPO(特定非営利活動)法人日本カイロプラクティック機構（JCO）

共催：米国財団法人　野口医学研究所

第８回ハワイ大学医学部人体解剖実習短期留学

〔参加申込書〕　FAX：052-203-4970

郵送：名古屋市中区錦二丁目１８番３３号　ＳＫビル２階　

参加者氏名 会員　・　非会員 紹介者氏名 （　　　　　　　　　　）	ふりがな								性　別
	漢　字								男　・　女
	生年月日：１９　　　年　　　　月　　　日生　　満　　　才
	パスポート記載 ローマ字	姓						名
パスホートNO. 有効期限：　　　　　年　　　月　　　日
希望出発地　　　成田　・　関空　・その他（　　　　　　　）　　　　　　　○で囲んで下さい
※ビジネスクラス希望・※一人部屋希望　実費差額あり※⇒○で囲んで下さい
現住所					TEL( ) −
					FAX( ) 　　−
					携帯( ) −
勤務先名					TEL( ) −
勤務先住所
渡航中の 緊急連絡先	お名前			続柄		連絡先電連話番号 TEL( ) −
同伴者	あり　・　なし　　※ありの場合は下記にご記入下さい
同伴者氏名	ふりがな								性　別
	漢字								男　・　女
	パスポート記載 のローマ字		姓				名
パスポートNo. 有効期限：　　　　　　年　　　月　　　日
現住所					TEL( ) −
					FAX( ) 　　−
					携帯( ) −
参加者との関係

NPO法人　日本ｶｲﾛﾌﾟﾗｸﾃｨｯｸ機構　理事長　村井　正典　様

私はJCO主催、共催：野口医学研究所のハワイ大学医学部人体解剖実習短期留学に

申し込みます。参加するにあたり、団体行動・時間厳守等、他の参加者に迷惑をかける様な

行動を絶対にしない事を誓います。　　　　　　平成２２年　　　　月　　　　日

　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞